W
dniu wczorajszym tj. 30 października 2017 r. doszło do kolejnego wypadku w którym
poszkodowany został strażak.
http://zachodniemazowsze.info/2017/10/duzy-pozar-zbikowie/
Można by powiedzieć nic takiego „taka praca”, jednak czy aby tylko
i na pewno? Przecież każdy wypadek to nie tylko osobisty dramat poszkodowanego,
jego bliskich i kolegów ze służby. W krajach o rozwiniętej kulturze ratownictwa
to przede wszystkim „porażka systemu”, która podlega gruntownej analizie, z
której wyciągane są wnioski i dawane rekomendacje na przyszłość.
Sądziłem, że zdarzenie z Białegostoku, gdzie w maju tego roku zginęło dwóch strażaków będzie momentem
przełomowym w polskim ratownictwie. Niestety do dnia dzisiejszego ratownicy w
Polsce nie wiedzą co tam się stało i dlaczego do tego doszło.
Zaczynam mieć podejrzenie, że nieszczęścia i wypadki w służbie to
nie powód do dociekań przyczyn tych zdarzeń i wyciągania wniosków a narzędzie
do oddziaływania na emocje celem zdobywania sympatii społeczeństwa
i punków w rankingach zaufania. Bo czemu służą takie suche informacje ze strony
internetowej KG PSP ?
http://www.straz.gov.pl/aktualnosci/lista_aktualnosci/Podsumowanie-dzialan-strazy-pozarnej-przy-usuwaniu-skutkow-orkanu-Grzegorz/idn:36461
Niestety mam już teraz takie przekonanie graniczące z
pewnością, że w głowach decydentów (mam nadzieje nie wszystkich) strażak ma być
tylko bohaterem a nie profesjonalistą czyli ratownikiem, który ciągle się
doskonali i „uczy się też na krwi swoich kolegów”. To bardzo przykre.
Nie chodzi tu o szukanie winnych a jedynie o wyciągniecie wniosków, naukę - być
może też zainicjowanie zmian w systemie szkolenia oraz taktyce, które wykluczą lub obniżą
prawdopodobieństwo wystąpienia takiego dramatu w przyszłości.
Trudno jest mi się pogodzić z sytuacjami, w których śmierć czy ofiara życia dwóch strażaków z Białegostoku, kalectwa
innych poszłyby na marne! Wszędzie na świcie takie sytuacje są gruntownie analizowane,
często staja się podstawą scenariuszy ćwiczeń lub zaczynem głębszych zmian
systemowych w szkoleniu czy taktyce. Nawet małe incydenty jak np. poparzenie dłoni
strażaka w rękawicy są analizowane i omawiane na specjalnych konferencjach przy
okazji różnego rodzaju targów. Przykładem mogą tu być Targi FDIC odbywające się
w Indianapolis w USA czy europejskie Interschutz.
Zaraz po nieszczęściu wszyscy
mówią, że jest żałoba i nie wypada tematu poruszać. Później jest „czas analizy” przez system, mija pól roku i nic.
Za to kolejny strażak w podobnych okolicznościach cudem uniknął śmieci. Pytam w
czym jest problem, że do tej pory analiza akcji z Białegostoku nie jest strażakom
znana? Ten konkretny przypadek czy brak rozwiązań systemowych? Bo jeśli ten
konkretny przypadek to dalej trzeba czekać na wyjaśnienie sprawy. Jeśli brak
rozwiązań systemowych, to wyjaśnienie sprawy nic nie zmieni. Ta jedna jedyna
akcja miała mieć nagle dobre rozwiązania?
Myślę, że
uczciwie jest powiedzieć, że:
W tego typu
sytuacjach winny jest zawsze „system” a poszczególni strażacy są przeważnie
ofiarami wadliwych rozwiązań systemowych albo ich braku.
Trzeba tylko chcieć to zauważyć a święto Wszystkich Świętych i Zaduszki jest dobrym czasem do refleksji.
Ostatnio mieliśny szkolenie w tym temacie pt.(Ognista pułapka).
OdpowiedzUsuńPoszkodowani strażacy są czesto tak samo ofiarami jak winnymi ponieważ tworzą system. Nawet Ci na samym dole mają prawo i obowiązek wymagać. Zarówno od tych na górze jak i przede wszystkim od siebie. Wystarczy popatrzeć na zaangażowanie strażaków podczas szkoleń.
OdpowiedzUsuńPełna zgoda system tworzą wszystkie jego elementy składowe i nikt nie jest bez winy. Oczywiście jego naprawę zawsze warto zacząć od siebie ale w realiach firmy państwowej jest wiele elementów składowych (utrudniających "sanację" oddolną) wynikających oględnie mówiąc z kultury organizacji pracy/służby. Kulturę tą też tworzymy oczywiście wszyscy ale kierunki i standardy wyznacza "czapa" bo jesteśmy w zhierarchizowanej strukturze pionowej.
UsuńCo do "zaangażowania strażaków", to moim zdaniem dowódca każdego szczebla powinien sobie wypracować i egzekwować to zaangażowanie pod warunkiem, że jest to właściwy człowiek na właściwym miejscu.
Nie wszyscy nadają się na dowódców tylko nieszczęście polega na tym, że nawet o tym sami nie wiedzą.
System zwany PSP pod kątem korekty własnych błędów nie wypracował niczego pozytywnego. Ani z poprzedniej władzy ani tym bardziej teraz. A ofiarami tego są ratownicy, których wypadki przykrywa się bezczelnie jedynie piarem. Tym bardziej powinniśmy o nich pamiętać właśnie w ten dzień.
OdpowiedzUsuńSystem nie uzdrowi się sam, ludzie jedynie z ciągiem do stanowisk też tego nie zrobią. Czas najwyższy zrobić duży reset tego bałaganu.
Tu niestety też pełna zgoda. Służąc czynnie w tej formacji przez prawie 32 lata nigdy nie doczekałem się odgórnych wdrożeń jakichkolwiek programów naprawczych po wypadkach śmiertelnych czy okaleczeniach strażaków.
UsuńWiele dobrych inicjatyw odbywało się natomiast na poziomie interwencyjnym (lokalnym) w poszczególnych JRG ale oczywiście ze względu na strukturę pionową miały one ograniczony zasięg i niejednokrotnie były one też blokowane mechanizmem urzędniczej biurokracji.
Poniżej dwa cytaty z bardzo ciekawego opracowania metodyki badań wypadków:
OdpowiedzUsuńhttps://www.pip.gov.pl/pl/f/v/97535/07040089.pdf
1/ „Najlepsze efekty w badaniu i rejestrowaniu wypadków osiąga się z zastosowaniem ogólnego modelu wypadku opartego o ideę transferu energii oraz odchyleń od sytuacji normalnej. Zastosowanie tego modelu ułatwia również powiązania faz wypadku z elementami ryzyka zawodowego i umożliwia lepsze zaprojektowanie działań prewencyjnych.”
2/ „Bardzo ważne w badaniu wypadków jest także skupienie się nad jego przebiegiem i logiczne analizowanie faktów, a nie poszukiwanie winnych. Jeżeli skupimy uwagę na poszukiwaniu winnych, to o wypadku zdołamy się dowiedzieć jedynie tyle, ile sami będziemy w stanie ustalić.”
Z pierwszego cytatu chciałbym zwrócić uwagę na sformułowanie „…… odchyleń od sytuacji normalnej”. Natychmiast rodzi się pytanie jaka jest ta sytuacja normalna w realiach polskiej straży pożarnej jak to formacja bez regulaminów taktycznych, norm technicznych i kiepskich standardów?
Drugi zakłóca funkcjonującą w PSP filozofię postrzegania wypadku w którym niejednokrotnie ofiara jest incydentem wkalkulowanym w zawód lub co gorsza „czarną owcą” nieprzestrzegającą wyprodukowanej na potrzeby zdarzenia jego interpretacji.
Zachęcam do zapoznania się z tą niezwykle ciekawą publikacją. Polecam ją też strażackim behapowcom to może lepiej zrozumieją swoją rolę.
Owszem jednak wydaje mi się że to jeszcze nie takie proste. Samodzielna analiza sytuacji nie zawsze musi prowadzić do właściwych wniosków. Powinien tym zajmować się również doświadczony zespół, posiadający pewien dystans do sytuacji i pełną niezależność. Często dopiero zderzenie różnych opinii na daną sytuację może prowadzić do najbardziej optymalnych wniosków.
OdpowiedzUsuńJednak w Polsce zespół powołuje ten który odpowiada za wyszkolenie ratowników i wprowadzanie rozwiązania systemowe czyli z założenia trudno zakładać obiektywizm w ocenie.
Ja powiem jeszcze dosadniej „samodzielna analiza sytuacji” nigdy nie prowadzi do właściwych wniosków. Wszak łacińska fraza mówi:
OdpowiedzUsuń„Nemo iudex in causa sua” - Nikt nie może być sędzią we własnej sprawie.
To podstawowy warunek bezstronności organu któremu przyszło rozstrzygać sprawę.
W PSP jakby ta podstawowa zasada nie funkcjonuje od podstaw. Po zdarzeniu, z którego mocy prawa sporządzana jest analiza, komendanci (różnego szczebla) powołują z grona strażaków, powiązanych stosunkiem służbowym, „zespół” który ma dokonać „badania”. Niejednokrotnie w zespołach tych uczestniczą strażacy, którzy brali bezpośredni udział w danej akcji ratowniczej - a co najwyżej powinni być w takiej sytuacji świadkami składającymi wyjaśnienia.
Oczywiście nikt nie jest zainteresowany od „samego dołu do samej góry” aby to zmienić, bo na każdym spoczywa odpowiedzialność za organizację systemu począwszy od KDR, komendanta powiatowego po komendanta głównego i tak naprawdę nikt tej odpowiedzialności nie chce udźwignąć. Dlatego obiektywna prawda, fakty oraz okoliczności nie są najważniejsze i z reguły kończy się na znalezieniu „kozła ofiarnego” (patrz sprawa na jeziorze powidzkim) i temat uznany jest za zakończony.
Dla właściwej analizy pierwszym warunkiem do spełnienia jest ustalenie przebiegu wydarzeń - tu udział uczestników jest niezbędny. Sprawa jest czasem trudna, bo ratownicy działają w stresie, często są niepewni swych kompetencji, jak zwykle są pod presją kadry nastawionej na sukces ( "najlepsi strażacy w Europie" jak powiedział premier Tusk...). Omawianie ok. 7 minut działań w wypadku drogowym zajęło ostatnio ok. 4,5 godziny - z rysowaniem na tablicy, wykorzystaniem krzeseł itp. Po ustaleniu przebiegu zdarzeń nadchodzi pora na analizę działań. I tu pojawiają się problemy, nierzadko moralne... Bo chociaż czasem nieprawidłowość w działaniach jest oczywista, nie zawsze oceniający rozumieją kontekst sytuacji, w szczególności dążąc do wskazania winnego nie biorą pod uwagę jego przygotowania do określonych działań - a to zależy od poziomu wyszkolenia, doskonalenia zawodowego, codziennego funkcjonowania mechanizmów kontroli jakości, przepływu informacji w całej formacji, zaufania strażaka do przełożonych i kolegów, aktualnego stanu zdrowia, jakości sprzętu, stresu w danej sytuacji itp, itd... I mamy nierzadko tak, jak w Powidzu - w pierwszej instancji okazało się, że system ratowniczy, w ramach którego działał uniewinniony dowódca pontonu, nie dawał możliwości uratowania tych poszkodowanych... I fajnie, ale nasz kolega siedział ponad 4,5 roku na ławie oskarżonych... Niezwłoczna analiza i oficjalne określenie przyczyn i przebiegu zdarzenia z uwzględnieniem uwarunkowań obiektywnych oraz przedstawienie i wdrożenie wniosków to jedyna metoda zmniejszenia ryzyka ponownej tragedii. W lotnictwie nierzadko jedna awaria powoduje uziemienie całej floty statków powietrznych - do wyjaśnienia, w ksrg ogranicza się dostęp strażaków ochotników do analizy wypadku śmiertelnego oparzenia jednego z ich druhów. Tak było za poprzedniej kadencji, tak jest i teraz - nadal naród strażacki nie wie jak doszło do śmierci dwóch kolegów z Białegostoku. A ponieważ strażacy nie mają powszechnego zwyczaju ani potrzeby chodzenia na procesy kolegów, to pojawia się obawa, że te tragedie nie przyczyniły się w żadnym stopniu do podniesienia bezpieczeństwa ratowników...
OdpowiedzUsuń"Powidz" to ciekawy i dość nagłośniony przykład rosnącej roszczeniowości społeczeństwa. Przecież poza dość wydumaną oceną działań biegłego co było podstawą zarzutów prokuratorskich o nieumyślne spowodowanie śmierci, pojawiły się w stosunku do systemu konkretne oczekiwania finansowe zadość uczynienia za potencjalne błędy.
OdpowiedzUsuńUważam jednak że linia Obrony podniosła inną fundamentalną kwestię która jest w środowisku celowo przemilczana. Odpowiedzialność przełożonych od 01 KG w dół za wyszkolenie i przygotowanie ratowników do działań. Czyli prawidłowe wprowadzanie rozwiązań systemowych które wskazują właściwe rozwiązania ratownicze. Niestety ten system nie jest tak skonstruowany prawnie jakby chcieli Komendanci że tylko ratownik, KDR ponosi odpowiedzialność za ewentualnie popełnione błędy lub zaniechania. W pierwszej kolejności rolą systemu jest wskazać mu rozwiązania prawidłowe- wyszkolić go na podstawie wiedzy, doświadczeń czerpanych między innymi z analiz.
Przypomnę że jak mnie pamięć nie myli z Powidza do dziś nie powstała analiza, a zalecenia które trafiły do pragmatyki ratowniczej dość powierzchowne. Efekt chyba w województwie Łódzkim mamy kolejne zarzuty z działania na wodzie na podstawie niezależnej opinii biegłego. Kto będzie tym razem winny ?