Przejdź do głównej zawartości

Kiedy przestaniemy udawać „strażacy nic się nie stało”.


W dniu wczorajszym tj. 30 października 2017 r. doszło do kolejnego wypadku w którym poszkodowany został strażak. 
http://zachodniemazowsze.info/2017/10/duzy-pozar-zbikowie/
Można by powiedzieć nic takiego „taka praca”, jednak czy aby tylko i na pewno? Przecież każdy wypadek to nie tylko osobisty dramat poszkodowanego, jego bliskich i kolegów ze służby. W krajach o rozwiniętej kulturze ratownictwa to przede wszystkim „porażka systemu”, która podlega gruntownej analizie, z której wyciągane są wnioski i dawane rekomendacje na przyszłość.
Sądziłem, że zdarzenie z Białegostoku, gdzie w maju  tego roku zginęło dwóch strażaków będzie momentem przełomowym w polskim ratownictwie. Niestety do dnia dzisiejszego ratownicy w Polsce nie wiedzą co tam się stało i dlaczego do tego doszło.
Zaczynam mieć podejrzenie, że nieszczęścia i wypadki w służbie to nie powód do dociekań przyczyn tych zdarzeń i wyciągania wniosków a narzędzie do oddziaływania na emocje celem zdobywania sympatii społeczeństwa i punków w rankingach zaufania. Bo czemu służą takie suche informacje ze strony internetowej KG PSP ?
http://www.straz.gov.pl/aktualnosci/lista_aktualnosci/Podsumowanie-dzialan-strazy-pozarnej-przy-usuwaniu-skutkow-orkanu-Grzegorz/idn:36461

Niestety mam już teraz takie przekonanie graniczące z pewnością, że w głowach decydentów (mam nadzieje nie wszystkich) strażak ma być tylko bohaterem a nie profesjonalistą czyli ratownikiem, który ciągle się doskonali i „uczy się też na krwi swoich kolegów”. To bardzo przykre.

Może zabrzmi to trochę chłodno ale moim zdaniem każdy przypadek wypadku strażaka jest okazją żeby nagłośnić istniejące problemy służby. Stała się rzecz tragiczna to nie ulega wątpliwości ale z szacunku dla zmarłych kolegów powinno się sprawę „rozłożyć na czynniki pierwsze” a z wnioskami i rekomendacjami z tej akcji zapoznać wszystkich strażaków PSP i OSP. 
Nie chodzi tu o szukanie winnych a jedynie o wyciągniecie wniosków, naukę - być może też zainicjowanie zmian w systemie szkolenia oraz taktyce, które wykluczą lub obniżą prawdopodobieństwo wystąpienia takiego dramatu w przyszłości.
Trudno jest mi się pogodzić z sytuacjami, w których śmierć czy ofiara życia dwóch strażaków z Białegostoku, kalectwa innych poszłyby na marne! Wszędzie na świcie takie sytuacje są gruntownie analizowane, często staja się podstawą scenariuszy ćwiczeń lub zaczynem głębszych zmian systemowych w szkoleniu czy taktyce. Nawet małe incydenty jak np. poparzenie dłoni strażaka w rękawicy są analizowane i omawiane na specjalnych konferencjach przy okazji różnego rodzaju targów. Przykładem mogą tu być Targi FDIC odbywające się w Indianapolis w USA czy europejskie Interschutz.
Zaraz po nieszczęściu wszyscy mówią, że jest żałoba i nie wypada tematu poruszać. Później jest „czas analizy” przez system, mija pól roku i nic. Za to kolejny strażak w podobnych okolicznościach cudem uniknął śmieci. Pytam w czym jest problem, że do tej pory analiza akcji z Białegostoku nie jest strażakom znana? Ten konkretny przypadek czy brak rozwiązań systemowych? Bo jeśli ten konkretny przypadek to dalej trzeba czekać na wyjaśnienie sprawy. Jeśli brak rozwiązań systemowych, to wyjaśnienie sprawy nic nie zmieni. Ta jedna jedyna akcja miała mieć nagle dobre rozwiązania?
Myślę, że uczciwie jest powiedzieć, że:
W tego typu sytuacjach winny jest zawsze „system” a poszczególni strażacy są przeważnie ofiarami wadliwych rozwiązań systemowych albo ich braku. 
Trzeba tylko chcieć to zauważyć a święto Wszystkich Świętych i Zaduszki jest dobrym czasem do refleksji.

Komentarze

  1. Ostatnio mieliśny szkolenie w tym temacie pt.(Ognista pułapka).

    OdpowiedzUsuń
  2. Poszkodowani strażacy są czesto tak samo ofiarami jak winnymi ponieważ tworzą system. Nawet Ci na samym dole mają prawo i obowiązek wymagać. Zarówno od tych na górze jak i przede wszystkim od siebie. Wystarczy popatrzeć na zaangażowanie strażaków podczas szkoleń.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Pełna zgoda system tworzą wszystkie jego elementy składowe i nikt nie jest bez winy. Oczywiście jego naprawę zawsze warto zacząć od siebie ale w realiach firmy państwowej jest wiele elementów składowych (utrudniających "sanację" oddolną) wynikających oględnie mówiąc z kultury organizacji pracy/służby. Kulturę tą też tworzymy oczywiście wszyscy ale kierunki i standardy wyznacza "czapa" bo jesteśmy w zhierarchizowanej strukturze pionowej.
      Co do "zaangażowania strażaków", to moim zdaniem dowódca każdego szczebla powinien sobie wypracować i egzekwować to zaangażowanie pod warunkiem, że jest to właściwy człowiek na właściwym miejscu.
      Nie wszyscy nadają się na dowódców tylko nieszczęście polega na tym, że nawet o tym sami nie wiedzą.

      Usuń
  3. System zwany PSP pod kątem korekty własnych błędów nie wypracował niczego pozytywnego. Ani z poprzedniej władzy ani tym bardziej teraz. A ofiarami tego są ratownicy, których wypadki przykrywa się bezczelnie jedynie piarem. Tym bardziej powinniśmy o nich pamiętać właśnie w ten dzień.
    System nie uzdrowi się sam, ludzie jedynie z ciągiem do stanowisk też tego nie zrobią. Czas najwyższy zrobić duży reset tego bałaganu.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Tu niestety też pełna zgoda. Służąc czynnie w tej formacji przez prawie 32 lata nigdy nie doczekałem się odgórnych wdrożeń jakichkolwiek programów naprawczych po wypadkach śmiertelnych czy okaleczeniach strażaków.
      Wiele dobrych inicjatyw odbywało się natomiast na poziomie interwencyjnym (lokalnym) w poszczególnych JRG ale oczywiście ze względu na strukturę pionową miały one ograniczony zasięg i niejednokrotnie były one też blokowane mechanizmem urzędniczej biurokracji.

      Usuń
  4. Poniżej dwa cytaty z bardzo ciekawego opracowania metodyki badań wypadków:
    https://www.pip.gov.pl/pl/f/v/97535/07040089.pdf
    1/ „Najlepsze efekty w badaniu i rejestrowaniu wypadków osiąga się z zastosowaniem ogólnego modelu wypadku opartego o ideę transferu energii oraz odchyleń od sytuacji normalnej. Zastosowanie tego modelu ułatwia również powiązania faz wypadku z elementami ryzyka zawodowego i umożliwia lepsze zaprojektowanie działań prewencyjnych.”
    2/ „Bardzo ważne w badaniu wypadków jest także skupienie się nad jego przebiegiem i logiczne analizowanie faktów, a nie poszukiwanie winnych. Jeżeli skupimy uwagę na poszukiwaniu winnych, to o wypadku zdołamy się dowiedzieć jedynie tyle, ile sami będziemy w stanie ustalić.”

    Z pierwszego cytatu chciałbym zwrócić uwagę na sformułowanie „…… odchyleń od sytuacji normalnej”. Natychmiast rodzi się pytanie jaka jest ta sytuacja normalna w realiach polskiej straży pożarnej jak to formacja bez regulaminów taktycznych, norm technicznych i kiepskich standardów?

    Drugi zakłóca funkcjonującą w PSP filozofię postrzegania wypadku w którym niejednokrotnie ofiara jest incydentem wkalkulowanym w zawód lub co gorsza „czarną owcą” nieprzestrzegającą wyprodukowanej na potrzeby zdarzenia jego interpretacji.

    Zachęcam do zapoznania się z tą niezwykle ciekawą publikacją. Polecam ją też strażackim behapowcom to może lepiej zrozumieją swoją rolę.

    OdpowiedzUsuń
  5. Owszem jednak wydaje mi się że to jeszcze nie takie proste. Samodzielna analiza sytuacji nie zawsze musi prowadzić do właściwych wniosków. Powinien tym zajmować się również doświadczony zespół, posiadający pewien dystans do sytuacji i pełną niezależność. Często dopiero zderzenie różnych opinii na daną sytuację może prowadzić do najbardziej optymalnych wniosków.
    Jednak w Polsce zespół powołuje ten który odpowiada za wyszkolenie ratowników i wprowadzanie rozwiązania systemowe czyli z założenia trudno zakładać obiektywizm w ocenie.

    OdpowiedzUsuń
  6. Ja powiem jeszcze dosadniej „samodzielna analiza sytuacji” nigdy nie prowadzi do właściwych wniosków. Wszak łacińska fraza mówi:
    „Nemo iudex in causa sua” - Nikt nie może być sędzią we własnej sprawie.
    To podstawowy warunek bezstronności organu któremu przyszło rozstrzygać sprawę.
    W PSP jakby ta podstawowa zasada nie funkcjonuje od podstaw. Po zdarzeniu, z którego mocy prawa sporządzana jest analiza, komendanci (różnego szczebla) powołują z grona strażaków, powiązanych stosunkiem służbowym, „zespół” który ma dokonać „badania”. Niejednokrotnie w zespołach tych uczestniczą strażacy, którzy brali bezpośredni udział w danej akcji ratowniczej - a co najwyżej powinni być w takiej sytuacji świadkami składającymi wyjaśnienia.
    Oczywiście nikt nie jest zainteresowany od „samego dołu do samej góry” aby to zmienić, bo na każdym spoczywa odpowiedzialność za organizację systemu począwszy od KDR, komendanta powiatowego po komendanta głównego i tak naprawdę nikt tej odpowiedzialności nie chce udźwignąć. Dlatego obiektywna prawda, fakty oraz okoliczności nie są najważniejsze i z reguły kończy się na znalezieniu „kozła ofiarnego” (patrz sprawa na jeziorze powidzkim) i temat uznany jest za zakończony.

    OdpowiedzUsuń
  7. Dla właściwej analizy pierwszym warunkiem do spełnienia jest ustalenie przebiegu wydarzeń - tu udział uczestników jest niezbędny. Sprawa jest czasem trudna, bo ratownicy działają w stresie, często są niepewni swych kompetencji, jak zwykle są pod presją kadry nastawionej na sukces ( "najlepsi strażacy w Europie" jak powiedział premier Tusk...). Omawianie ok. 7 minut działań w wypadku drogowym zajęło ostatnio ok. 4,5 godziny - z rysowaniem na tablicy, wykorzystaniem krzeseł itp. Po ustaleniu przebiegu zdarzeń nadchodzi pora na analizę działań. I tu pojawiają się problemy, nierzadko moralne... Bo chociaż czasem nieprawidłowość w działaniach jest oczywista, nie zawsze oceniający rozumieją kontekst sytuacji, w szczególności dążąc do wskazania winnego nie biorą pod uwagę jego przygotowania do określonych działań - a to zależy od poziomu wyszkolenia, doskonalenia zawodowego, codziennego funkcjonowania mechanizmów kontroli jakości, przepływu informacji w całej formacji, zaufania strażaka do przełożonych i kolegów, aktualnego stanu zdrowia, jakości sprzętu, stresu w danej sytuacji itp, itd... I mamy nierzadko tak, jak w Powidzu - w pierwszej instancji okazało się, że system ratowniczy, w ramach którego działał uniewinniony dowódca pontonu, nie dawał możliwości uratowania tych poszkodowanych... I fajnie, ale nasz kolega siedział ponad 4,5 roku na ławie oskarżonych... Niezwłoczna analiza i oficjalne określenie przyczyn i przebiegu zdarzenia z uwzględnieniem uwarunkowań obiektywnych oraz przedstawienie i wdrożenie wniosków to jedyna metoda zmniejszenia ryzyka ponownej tragedii. W lotnictwie nierzadko jedna awaria powoduje uziemienie całej floty statków powietrznych - do wyjaśnienia, w ksrg ogranicza się dostęp strażaków ochotników do analizy wypadku śmiertelnego oparzenia jednego z ich druhów. Tak było za poprzedniej kadencji, tak jest i teraz - nadal naród strażacki nie wie jak doszło do śmierci dwóch kolegów z Białegostoku. A ponieważ strażacy nie mają powszechnego zwyczaju ani potrzeby chodzenia na procesy kolegów, to pojawia się obawa, że te tragedie nie przyczyniły się w żadnym stopniu do podniesienia bezpieczeństwa ratowników...

    OdpowiedzUsuń
  8. "Powidz" to ciekawy i dość nagłośniony przykład rosnącej roszczeniowości społeczeństwa. Przecież poza dość wydumaną oceną działań biegłego co było podstawą zarzutów prokuratorskich o nieumyślne spowodowanie śmierci, pojawiły się w stosunku do systemu konkretne oczekiwania finansowe zadość uczynienia za potencjalne błędy.
    Uważam jednak że linia Obrony podniosła inną fundamentalną kwestię która jest w środowisku celowo przemilczana. Odpowiedzialność przełożonych od 01 KG w dół za wyszkolenie i przygotowanie ratowników do działań. Czyli prawidłowe wprowadzanie rozwiązań systemowych które wskazują właściwe rozwiązania ratownicze. Niestety ten system nie jest tak skonstruowany prawnie jakby chcieli Komendanci że tylko ratownik, KDR ponosi odpowiedzialność za ewentualnie popełnione błędy lub zaniechania. W pierwszej kolejności rolą systemu jest wskazać mu rozwiązania prawidłowe- wyszkolić go na podstawie wiedzy, doświadczeń czerpanych między innymi z analiz.
    Przypomnę że jak mnie pamięć nie myli z Powidza do dziś nie powstała analiza, a zalecenia które trafiły do pragmatyki ratowniczej dość powierzchowne. Efekt chyba w województwie Łódzkim mamy kolejne zarzuty z działania na wodzie na podstawie niezależnej opinii biegłego. Kto będzie tym razem winny ?

    OdpowiedzUsuń

Prześlij komentarz

Popularne posty z tego bloga

STRAŻACY UBRANI W PRZEKRĘT?!

Zdjęcia ze strony:https://www.behance.net/gallery/12324165/AFA-Powered-Exoskeleton-Suit-for-Firefighter Czytelnicy mojego bloga wiedzą, że szczególnie bliski jest mi temat ochrony osobistej strażaków. Temat rzeka, ale niesłychanie ciekawy dotykający każdego ratownika. Ale jeszcze śmielej można powiedzieć, że w polskich realiach temat postawiony na głowie, „zaimpregnowany” od dobrych rozwiązań w związku z tym najprostsza w tej dziedzinie sprawa urasta tu do mega problemu. W ostatnim wpisie dotyczącym sygnalizatorów bezruchu wspominałem nawiązania do tradycji głębokiego PRL. W przypadku ubrań szczególnie wyjściowych można by spokojnie przeprowadzić analogiczny wywód. My jednak dzisiaj skupimy się na tzw. ubraniach specjalnych, które poprawnie powinny być określane jako ubrania ochronne strażaka (zwanych w dawnych czasach ubiorem specjalnym lub odzieżą specjalną) zaczynając od początków PSP czyli roku 1992 i rozporządzenia MSW w sprawie umundurowania strażaków PSP [1]. http://prawo.sejm.g…

MISTERNA GRA OPERACYJNA

HYDRA 
Wikipedia: Hydra (stułbia) - rodzaj stułbiopławów, „Wyróżnia się szczególną zdolnością odtwarzania uszkodzonych części ciała, dzięki czemu nigdy nie umiera śmiercią naturalną”
Bardzo udany sezon wakacyjny dobiega końca. Słońca w tym roku nie brakowało więc większość urlopowiczów wróciła nie tylko z pełną opalenizną ale i wyśmienitymi humorami. W tak zwanym międzyczasie dzięki brawurowej akcji gaszenia pożarów w Szwecji przez polskich strażaków jednym skokiem wkroczyliśmy do grona najlepszych (jeśli nie najlepszych w ogóle) formacji ratowniczych w Europie. Jak widać (i słychać) słońce nie tylko opala, ale ma także charakter silnie destrukcyjny (co nie jest oczywiście żadną tajemnicą dla inżynierów zajmujących się technikami materiałowymi). Okazuje się, że o ile gaszenia to możemy uczyć całą Europę, to już jeśli chodzi o odzież ochronną (czy szerzej środki ochrony indywidualnej) to tkwimy w głębokiej zapaści. I wcale nie chodzi o to, że nie mamy do dyspozycji odpowiednich ochron. Ch…

"WIELKIE NIESZCZĘŚCIE DLA NAS…….."

Witając nowy rok zostaliśmy zaszczyceni oficjalnym wywiadem komendanta głównego PSP dla publicznego radia, w którym to próbuje on w typowy dla siebie sposób, uprawiać propagandę sukcesu aby przykryć słabość systemu, którym zarządza.  https://www.polskieradio.pl/130/2788/Artykul/1979320,Komendant-PSP-To-nie-byl-spokojny-rok Jakieś cyfry, jakieś kwoty, wielkie zakupy i przebudowa, jakieś działania, z których to niby ma wynikać, że jest bardzo dobrze a będzie jeszcze lepiej. Tymczasem jak rozebrać wszystko na czynniki pierwsze, to w całej okazałości wychodzi postępujący rozkład formacji i co jeszcze gorsze beznadziejna słabość systemu. Stałym czytelnikom mojego bloga i profesjonalnym ratownikom chyba nie muszę tego nazbyt mocno tłumaczyć, bo znają to z praktyki. Dzisiaj chciałbym zwrócić uwagę na jeden z krótkich wątków wypowiedzi komendanta głównego PSP, w którym wyraził się on takimi oto słowami -  "Wielkie nieszczęście dla nas...Dla nas była to wielka tragedia". Chodzi oczywiś…

CZAS UCIEKA WIECZNOŚĆ NIE CZEKA!

Minęło niespełna 3 tygodnie od mojego ostatniego wpisu dotyczącego nowych ubrań specjalnych i „programów naukowych” dla bezpieczeństwa. Postawiłem w nim tezę, że plany kierownictwa KG zawierają jakąś karkołomną grę operacyjną, która nie da pozytywnych skutków i będzie trudna do szybkiego, uczciwego oraz rozsądnego wdrożenia. Nie wiem czy centrala przejmuje się czymkolwiek i czy blogosfera jest w stanie zakłócić jej proces myślowy, ale wydaje się, że jednak są jakieś efekty wołania o odrobinę rozsądku. Wprawdzie nie usunięto błędu, nazwijmy go pierworodnym, związanego z pionierską koncepcją dwóch kurtek i jednych spodni (2+1), ale za to wycofano się na całej linii z ustalania praktycznie jakichkolwiek wymagań dotyczących ubrań co było moim głównym postulatem. Ja wiem dobrze, że nie była to reakcja na ten postulat a raczej twórcze obejście procesu notyfikacji przepisów ale mniejsza o to. Spróbuję jednak przeprowadzić częściową analizę prowadzonej operacji zmian przepisów. Postaram się t…