Witając
nowy rok zostaliśmy zaszczyceni oficjalnym wywiadem komendanta głównego PSP dla
publicznego radia, w którym to próbuje on w typowy dla siebie sposób, uprawiać
propagandę sukcesu aby przykryć słabość systemu, którym zarządza.
Jakieś
cyfry, jakieś kwoty, wielkie zakupy i przebudowa, jakieś działania, z których
to niby ma wynikać, że jest bardzo dobrze a będzie jeszcze lepiej. Tymczasem
jak rozebrać wszystko na czynniki pierwsze, to w całej okazałości wychodzi
postępujący rozkład formacji i co jeszcze gorsze beznadziejna słabość systemu.
Stałym czytelnikom mojego bloga i profesjonalnym ratownikom chyba nie muszę
tego nazbyt mocno tłumaczyć, bo znają to z praktyki. Dzisiaj chciałbym zwrócić
uwagę na jeden z krótkich wątków wypowiedzi komendanta głównego PSP, w którym
wyraził się on takimi oto słowami - "Wielkie
nieszczęście dla nas...Dla nas
była to wielka tragedia". Chodzi oczywiście o śmierć dwóch naszych
kolegów ratowników z Białegostoku.
Tak
się złożyło, że jakiś czas temu jeden z czytelników mojego bloga podesłał
mi link do „interpelacji poselskiej nr 6207 w sprawie przyczyn śmierci dwóch strażaków
Państwowej Straży Pożarnej podczas gaszenia pożaru w hali magazynowej w
Białymstoku”. Jak wszyscy strażacy pamiętają tragedia rozegrała się w dniu 25 maja 2017 roku.
Niebawem więc minie 8 miesięcy a strażacy w Polsce kompletnie nic nie wiedzą na
temat przyczyn tej tragedii. W poniższym linku jest też
odpowiedz pana wiceministra przygotowana prawdopodobnie przez aparat urzędniczy
01 KG.
http://www.sejm.gov.pl/sejm8.nsf/interpelacja.xsp?documentId=4939A5195CC8A1DDC12581CC004C0238&view=6
Z
odpowiedzi wiceministra wynika, że prawdopodobnie postawiono go w
niekomfortowej sytuacji. Mam nadzieję, że panowie posłowie nie dadzą się tak
łatwo zwieść semantyką urzędniczą i dalej będą dążyć do wyjaśnienia tej
niezwykle ważnej dla naszej służby sprawy. Ja jednak, będąc strażakiem nie dam
się zbić z tropu i na podstawie przytoczonych wyżej dokumentów postawię kilka
dodatkowych pytań.
Oto one:
- Który zapis załącznika nr 13 do rozp. o organizacji krajowego systemu ratowniczo gośniczego (ksrg) obliguje wykonującego analizę działań ratowniczych do uwzględnienia badań histopatologicznych i toksykologicznych osób zmarłych w przebiegu zdarzenia?
- Jaki wpływ na ustalenie przebiegu oraz ocenę działań ratowniczych, w aspekcie organizacyjnym i taktycznym, mają wyniki pośmiertnych badań histopatologicznych? https://pl.wikipedia.org/wiki/Badanie_histopatologiczne
- W ilu zleconych przez KG PSP, w ciągu ostatnich 10 latach, analizach działań ratowniczych, uwzględniano wyniki pośmiertnych badań histopatologicznych osób poszkodowanych?
- Jeśli wyniki te uwzględniano, to na zmianę jakich rozwiązań organizacyjnych i taktycznych one wpłynęły (zmiana procedur)?
Odpowiedź na tak postawione pytania jest oczywiście prosta bo co innego śledztwo prokuratorskie a co innego analiza zdarzenia, która winna być wykonana niezwłocznie.
1. Czy strażacy tworzący na miejscu zdarzenia rotę pracującą w
strefie zagrożenia mieli „na co dzień” możliwość ćwiczenia w ramach jednej
roty? Strażacy którzy zginęli, byli bowiem z różnych zastępów, stacjonujących w
różnych obiektach (posterunek JRG1 i JRG1)?
2. Z uwagi na równorzędny stopień służbowy i staż służby strażaków
roty ratowniczej (która zginęła) według jakich kryteriów i czy w ogóle wyznaczony został
przodownik roty? Kto tego dokonał i jakie powierzył tej rocie zadania do
realizacji?
3. W
jaki sprzęt była wyposażona rota asekuracyjna i w jaki sposób przebiega obecnie w ksrg
szkolenie w zakresie RIT - Rapid Intervention Team?
a) czy w programie szkolenia/doskonalenia
zawodowego, zatwierdzonym przez komendanta głównego, ujęte były zagadnienia
związane z wzywaniem pomocy?
b) czy programy szkolenia/doskonalenia zawodowego,
zatwierdzone przez komendanta głównego obejmowały
zagadnienia pracy w rocie asekuracyjnej (przepisy BHP wymagają wyznaczenia
dwóch strażaków do asekuracji)?
c) czy programy szkolenia/doskonalenia zawodowego
dla dowódców, zatwierdzone przez komendanta głównego, obejmowały zagadnienia
związane z dowodzeniem w sytuacji gdy poszkodowany jest strażak?
Niezorientowanym podpowiadam, że takowych programów według mojej wiedzy nie ma.
4. Czy na potrzeby tej akcji ratowniczej
ustalone zostały sygnały i inne środki alarmowe na okoliczność natychmiastowej
pomocy strażakom przebywającym w strefie zagrożenia?
I
na koniec dwa ostanie pytania o znaczeniu fundamentalnym:
- Czy KG PSP uwzględniając ewentualne wnioski z tej akcji zamierza w trybie pilnym przygotować systemowe rozwiązania organizacyjne dla całego ksrg, w zakresie szkoleń strażaków i późniejszej okresowej recertyfikacji tych szkoleń, w obszarze RIT- na wzór kwalifikowanej pierwszej pomocy?
- Czy KG PSP zdaje sobie sprawę, że w przypadku błędów systemowych przy prowadzeniu działań ratowniczych w pierwszej kolejności jest sama odpowiedzialna za taki stan rzeczy?
Pan wiceminister poinformował
posłów, że czas oczekiwania na wyniki badań pośmiertnych (aktualnie
przekraczający już pół roku) jest czynnikiem wpływającym na termin
zakończenia analizy działań ratowniczych. Przypomina mi to wypisz wymaluj
narrację rosyjską w sprawie zwrotu wraku „samolotu smoleńskiego”, z której wynika,
że warunkiem koniecznym zakończenia śledztwa jest posiadanie przez 8 lat
szczątków rozbitego samolotu.
Zginęło dwóch strażaków
- to tragedia nie tylko dla bliskich zmarłych, ale także dla całej naszej
społeczności ratowniczej. Minęło ponad pół roku i nadal nie wiadomo, jaki był
przebieg wydarzeń, nadal nie ma wniosków. Istnieje więc duże ryzyko, że
sytuacja się może powtórzyć. Czy ofiara
życia dwóch młodych ratowników poszła na marne?
Ciekawe, jak długo
przyjdzie nam jeszcze czekać na informacje o tym zdarzeniu? A może KG PSP
podpowie wiceministrowi, że dla „dobra sprawy” informacje należy utajnić a
wszelkie zapytania traktować jako „napaść” na centralne organy administracji
państwowej?
Czy
tragedii można było uniknąć?
To
bardzo trudne pytanie ale z cała stanowczością odpowiem, że moim zdaniem, można
było ograniczyć zdecydowanie ryzyko jej wystąpienia. Jak wspominałem
wielokrotnie na swoim blogu, komendant główny rok wcześniej (lipiec 2016) dostał na swoje
biurko (zlecony zresztą przez siebie) gotowy projekt Regulaminu rozwinięć samochodów ratowniczo-gaśniczych -
dokument, który był tak naprawdę pierwszą od bardzo wielu lat
próbą ujednolicenia procesu szkolenia oraz doskonalenia zawodowego w zakresie
„zapomnianej” taktyki gaszenia pożarów, na której podobno znają się wszyscy. Celem nadrzędnym tego opracowania było jednak wystandaryzowanie
działań ratowniczych.
Proponowane rozwiązania, w tym szczegółowe określenie
ról poszczególnych członków zespołów ratowniczych, były próbą uporządkowania akcji
ratowniczej jako procesu, którego złożoność wymaga od jej uczestników skoordynowanego
działania zespołowego. Jakby Regulamin został zatwierdzony, miałby
bezpośrednie przełożenie na stosowanie proponowanych rozwiązań taktycznych i
podniesienie standardów bezpieczeństwa w działaniach ratowniczych. Jako dowód
przytoczę kilka cytatów z przedmiotowego dokumentu:
Wprowadzono
ujednolicone karty pracy w aparatach powietrznych butlowych (APB) z wyszczególnieniem roty asekuracyjnej
Wprowadzono także nowy sygnał ostrzegawczy w sytuacji zagrożenia ratowników
zwany „Fanfara”
W momencie przedkładania Regulaminu komendantowi głównemu PSP, przez
przewodniczącego zespołu st. bryg. dr Grzegorza Stankiewicza (ówczesnego
komendanta SA w Poznaniu), komendant główny podzielał zdanie wszystkich
członków zespołu, że dokument ten jest potrzebny służbie. Sposób
wdrożenia Regulaminu, który określił komendant główny poprzez zainicjowanie
procesu recenzji tego dokumentu w kraju a następnie wprowadzeniu go w szkołach,
celem sprawdzenia prawidłowości jego zapisów zanim trafi do JRG, został przez
zespół opracowujący dokument bardzo dobrze odebrany. Posunięcie to wskazywało
na chęć ostrożnego wprowadzania przez komendanta głównego rozwiązań innowacyjnych, które
zawsze należy traktować z ograniczonym zaufaniem, choćby intencje ich autorów
były najlepsze. Zespół to rozumiał, zdając sobie sprawę z wrażliwości materii
nad którą pracował. Z pokorą i wdzięcznością odebrał też recenzje z kraju i nie
miał najmniejszych wątpliwości, że spowodowały one wzmocnienie opracowywanego
dokumentu, zarówno od strony merytorycznej jak i samej metody czyli
pomysłu na jego końcowy kształt. Co się zatem stało, że proces jego
wdrażania został zatrzymany? Co spowodowało diametralną zmianę
stanowiska komendanta głównego względem tego opracowania? Odpowiedzi na te pytania należy
szukać w stanowisku ówczesnego kierownictwa KCKRiOL (z dyr. st. bryg. Tadeuszem
Jopkiem), które nie dość, że swoje uwagi przesłało z opóźnieniem (po
określonym przez komendanta głównego czasie ich wnoszenia), to w żaden sposób nie można
było tych uwag określić jako konstruktywną krytykę. Zawarte w nich sformułowania
wskazywały przede wszystkim na fundamentalne różnice w postrzeganiu organizacji
działań ratowniczych pomiędzy kierownictwem KCKRiOL a członkami zespołu
będącymi długoletnimi praktykami. Trudno zatem było mówić o jakimkolwiek
kompromisie w kwestii zapisów Regulaminu a na propozycję zespołu na wymianę argumentów
„twarzą w twarz” nie było odzewu. Tym sposobem niezwykle ważny dla sanacji
systemu dokument tkwi gdzieś w jednym z segregatorów urzędu komendanta głównego
a awans dyrektora KCKRiOL na zastępcę komendanta głównego PSP zbiegł się z
końcem kariery zawodowej wielu ludzi, w tym przewodniczącego zespołu.
Ja rozumiem,
że można mieć inne zdanie lub odmienny pogląd na jakąś kwestę ale nie rozumiem,
dlaczego "wyrzuca się do kosza" czyjąś pracę nie mając samemu nic w zamian.
Gra idzie przecież o sprawy fundamentalne dla służby. Pewnie przebija przeze
mnie rozgoryczenie ale mam do niego prawo, ponieważ byłem członkiem tego zespołu,
a jako że jestem od dwóch lat w stanie spoczynku, moja praca przy tym
opracowaniu miała charakter czysto społeczny.
Nie da się
ukryć, że opracowane przez zespół Regulaminy
i będące ich konsekwencją Standardy wyposażenia
samochodów ratowniczo - gaśniczych, „zabolały” wielu zwolenników utrzymania
obecnego status quo. Może uznano, że specjaliści od public relations poradzą
sobie z każdym nieszczęściem i dramatem w służbie.
W strukturze
hierarchicznej odpowiedzialność za działania niezgodne z zasadami spoczywa na
łamiącym te zasady, zaś za brak tych zasad odpowiada ten, na barkach którego
złożony został obowiązek ich opracowania, następnie wdrożenia i
egzekwowania.
Jeśli ktoś
jest tu sędzią we własnej sprawie, możemy się domyśleć, czyjej
odpowiedzialności analiza zdarzenia w
Białymstoku (jeśli w ogóle powstanie i ujrzy światło dzienne) nie uwzględni. Nie
dajmy się na to nabrać. Niepotrzebne ofiarowanie życia nie jest drogą do prawdziwej ratowniczej chwały!
PS. Dla zainteresowanych link do pełnej wersji projektu Regulaminu rozwinięć samochodów ratowniczo-gaśniczych.
Nie słucham trwam więc nie mam pojęcia o czym mówił.
OdpowiedzUsuńot typowa małpka - zatkać uczy, oczy, usta - i być przekonanym o wyłączności na PRAWDĘ :V
UsuńWywiad jest dla Polskiego Radia nie TV Trwam/RM. Można przecież odsłuchać - jest link.
OdpowiedzUsuńZgadzam się co do głównego przekazu tekstu, jednak apeluję o powstrzymywanie się z ocenami zdarzeń w których nie braliśmy udziału. W sieci krąży wiele filmików z akcji, które z perspektywy urządzenia nagrywającego nie były udane. Jednak nie znamy faktów czemu działania przebiegały tak, a nie inaczej, a które miały istotny wpływ na ich przebieg. Później okazuje się, że wycinek filmu ze zdarzenia potrafi niesłusznie oskarżać osób biorących w niej udział. Tak samo możemy gdybać o ryzyku - jeśli tak na prawdę nic nie wiemy o zdarzeniu - starajmy się nie wybiegać za daleko we wnioskach.
OdpowiedzUsuńMiło mi, że zgadzamy się co do głównego przekazu mojego wpisu i pragnę zauważyć, że w żadnym momencie nie oceniam tej akcji. Odnoszę się tylko do informacji zawartych w interpelacji poselskiej i odpowiedzi sekretarza stanu.
UsuńNie stawiam też wniosków odnośnie tego zdarzenia, bo moja wiedza o nim jest taka sama jak innych strażaków w Polsce poza Białymstokiem.
Moje pytania dotyczą spraw systemowych i są raczej głośnym wołaniem o reakcję „centrali” na to zdarzenie.
W linku taka ciekawostka o pośmiertnych badaniach histopatologicznych i toksygologicznych.
http://www.investigativemedia.com/after-years-of-delay-the-granite-mountain-hotshot-autopsy-records-are-released-to-the-public/
Panie Tomku gratulacje za pomysł, za zainteresowanie sprawą. Obawiam się, że nic się nie zmieni, przykład z 2004 r. W Tarnowie ginie 2 młodych strażaków... Czy to coś kierownictwo nauczyło? NIC. moja 12 lat i znów to samo... Zero, wniosków, zero zaleceń, Zero szkoleń. System szkoleń w PSP i OSP Jest totalnie beznadziejny, niewydajny i niedostosowany do obecnych zadań przed którymi stawia się służby.... Obawiam się, że wtedy nic się nie zmieniło i teraz też nic się nie zmieni....
OdpowiedzUsuńBardzo dziękuję, bo ze względu na rodziny kolegów którzy zginęli był to dla mnie bardzo trudny wpis.
UsuńTak, wyciąganie wniosków, wdrażanie rekomendacji i zmiana procedur po nieszczęściach kompletnie nam nie wychodzi.
Zmieniały się przez lata personalia decydentów a my ciągle stoimy w miejscu.
Wiele czasu poświęcam zastanawianiu się dlaczego tak się dzieje. Na dziś nie mam jeszcze gotowej odpowiedzi ale sadzę, że w dużej części to sprawa naszej mentalności i „polskich genów” które kochają pospolite ruszenie a nie regularne wojsko, które aby było sprawne i skuteczne, wymaga regularnych ćwiczeń w oparciu o wypracowane w pocie czoła i wyuczone jasne sekwencje taktyczne.
Ja nie byłbym takim pesymistą co do zmian na lepsze. Wszystko jest w rękach samych strażaków. My sami w trosce o nasze bezpieczeństwo powinniśmy zacząć sami wymagać i od siebie i od przełożonych, odpowiedzialności za system. Każdy ma tutaj coś do zrobienia bo filarami bezpieczeństwa naszych działań są:
1. jasne PROCEDURY,
2. edukacja/szkolenie,
3. ich egzekwowanie w stosowaniu
4. i dopiero na końcu technologia.
Jeżeli pierwsze dwa filary praktycznie nie istnieją albo kuleją, trzeci traktujemy sami z przymrużeniem oka, to na nic te nasze "piękne samochody"(ale w dużej części puste) bo ryzyko nieszczęść i tak będzie tylko rosło.
Panie Tomku, procedury są ważne... pytałem wielu strażaków, jak należy reagować na sygnał eksplozymetru. I odpowiedzi były różne - wycofujemy się, przewietrzamy, aż stężenie gazów wybuchowych spadnie, wchodzimy, by ratować życie człowieka, nie wiem co bym zrobił.... Łatwo sobie wyobrazić (lub przypomnieć) tragedię przewidywalnego wybuchu, w którym ucierpieli strażacy. Jaka jest, o ile jest, procedura w tej sprawie????
OdpowiedzUsuńTemat postępowania w przypadku stwierdzenia strefy zagrożenia wybuchem to kolejny bardzo ważny obszar likwidacji zagrożeń, który „chodzi” gdzieś w świadomości strażaków (że jest bardzo niebezpieczny) ale kompletne też nie jest uregulowany w naszych przepisach BHP czy jakichkolwiek wytycznych, bo regulaminów czy procedur przecież nie ma.
OdpowiedzUsuńMoje zdanie w tym temacie jest następujące:
Każdy sygnał dźwiękowy urządzenia pomiarowego, ostrzegawczego (gwizdek APB) to informacja dla ratownika, że występuje dla niego zagrożenie wtórne. W przypadku sygnału ostrzegawczego APB jest to komunikat, że powietrze w butli kończy się i powinien się wycofać - wyjście ze strefy też może zająć mu kilka minut (w zależności od drogi dojścia do strefy). W przypadku sygnału eksplozymetru opuszczenie strefo powinno nastąpić natychmiast bo środki ochrony indywidualnej stosowane przez strażaków chronią ich w określonym zakresie, przed zagrożeniami związanymi z promieniowaniem cieplnym, aktywnością substancji chemicznych oraz zmniejszoną zawartością tlenu w mieszaninie oddechowej. NIE ISTNIEJE SPOSÓB OCHRONY PRZED ZAGROŻENIAMI ZWIĄZANYMI Z WYBUCHEM MIESZANINY GAZOWEJ. Dlatego działania ratownicze w zidentyfikowanej strefie zagrożenia wybuchem nie mogą być realizowane na podstawie rozkazu przełożonego, a jedynie ochotniczo w warunkach odstąpienia od zasad powszechnie uznanych za bezpieczne. Myślę, ze niewielu strażaków ma wiedzę, że w kopalni (po wypadku) w przypadku utrzymującego się zagrożenia metanowego, pod ziemię nie zjeżdżają nawet ratownicy górnicy. Dlaczego więc strażak miałby to robić? Przecież jak każdy człowiek jest śmiertelny !!!
Kilka lat temu razem z dr Ignacym Baumbergiem (ówczesnym koordynatorem rat-med. KG PSP) podjęliśmy próbę uregulowania tej sprawy w rozp. BHP poprzez inicjatywę jego nowelizacji. Niestety jak to u nas bywa i bywało, przedsięwzięcie to, tak ważne dla życia i zdrowia strażaków nie zakończyło się sukcesem.
Nasz projekt dotyczył zmiany zapisów § 53 ust. 4. rozporządzenia ministra spraw wewnętrznych i administracji z dnia 16 września 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpieczeństwa i higieny służby strażaków Państwowej Straży o treści:
„W razie zagrożenia wybuchem kierujący akcją ratowniczą stosuje wszelkie możliwe środki zmniejszające ryzyko wybuchu oraz ogranicza do niezbędnego minimum liczbę strażaków znajdujących się w strefie zagrożenia”
poprzez dopisanie po wyrazie „zagrożenia” zdania: „WSZYSTKIE DZIAŁANIA W STREFIE ZAGROŻENIA WYBUCHEM NALEŻY TRAKTOWAĆ JAKO DZIAŁANIA REALIZOWANE W WARUNKACH ODSTĄPIENIA OD ZASAD POWSZECHNIE UZNANYCH ZA BEZPIECZNE”,
oraz zmiany brzmienia § 55. ust 1. o treści:
Przed wejściem do strefy zagrożenia strażak:
1) sprawdza funkcjonowanie sprzętu ochrony dróg oddechowych, a w szczególności urządzeń do otwierania dopływu powietrza, tlenu lub innego czynnika oddechowego, szczelność przylegania maski, szczelność połączeń i złącz oraz wskazania przyrządów określających stan ciśnienia;
2) uruchamia sygnalizatory bezruchu;
3) potwierdza swoją gotowość dowódcy, w tym sprawność systemu łączności i sprzętu ochrony dróg oddechowych;
4) przygotowuje ewentualne drogi ewakuacji
poprzez dopisanie do pkt. 2) po wyrazie „ bezruchu” sformułowania: „I EKSPLOZYMETR”
oraz zmianę zapisu pkt. 4) na „ PRZYGOTOWUJE DROGI EWENTUALNEJ EWAKUACJI”
Cóż rzec? Strażaku chroń się sam i korzystaj ewentualnie z rad starszego kolegi.
ignacy b: Po wybuchu, w wyniku którego poszkodowane zostały 2 kobiety (jedna potem zmarła) i strażacy, którzy działali w strefie zagrożenia (co sygnalizował eksplozymetr), zapytałem dygnitarzy z KG - jak interpretować sygnały eksplozymetru. Obaj odpowiedzieli:" jak ratowanie życia, to wchodzić!" Typowe podejście "generalskie" - zdarzają się straty bezpowrotne i już... No to zapytałem, co będzie, kiedy strażak, 2 lata do emerytury, córka na studiach, odmówi wejścia do strefy zagrożenia wybuchem, z uwagi na zagrożenie wybuchem? czy zostanie ukarany za odmowę wykonania polecenia? Czy może dowódca szafujący życiem podwładnych będzie miał kłopoty? A może dowódca wejdzie do strefy? A może ktoś z KG? Odpowiedzi nie ma do dzisiaj,a próby zmian legislacyjnych skończyły się jak powyżej.... Na szczęście wielu strażaków pytanych o sprawę odpowiada, że poczekają na efekt wentylacji czy spadek stężeń z innych powodów.
UsuńŚwietnie że opisujesz tą sytuację
OdpowiedzUsuń